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オピニオンリーダー医師対談：第二回 医療崩壊を眼前にした医師のすべきこと

日付：2007年11月2日

オピニオンリーダー医師対談：第二回 医療崩壊を眼前にした医師のすべきこと
本田 宏 氏（済生会栗橋病院副院長）

日本には医師数のきちんとした基準もなければ、正確にカウントもされていない。

黒川：日本医療政策機構では、「医療政策討論」と題して連続した対談を企画しています。本日は第2回のゲストとして、本田宏先生をお迎えしました。本田先生は 10年近くにわたり医療制度の問題点について、データにもとづき、核心を突いた発言をされています。まずは医療崩壊の実態についてうかがうところから始めましょう。

本田：つい先日も、奈良で起きた妊婦さんのたらいまわし事件が報道されていました。結局、妊婦さんは救急車の中で死産をした。そうした事件がつづき、国民の間にも、広く医療崩壊が認識され始めてきたようです。
この10年、20年の医療の進歩は目覚しく、それにともなって医師の仕事の量と種類が飛躍的に増大しています。たとえば、外科医ががん患者を担当した場合、一般の病院では、ひとりの外科医が術前の診断をして手術を行い、術後には抗がん剤治療もする。最近では抗がん剤が進歩し、効果がかなり高くなっているので治療も長期間に及ぶようになり、結果的に外科医が外来で診るがん患者はどんどん増えています。外科医が麻酔をかけている病院も、まだまだ多いですし、主治医として緩和ケアからお看取りまで担当することも珍しくありません。
一方、国の政策によって病院は減少の傾向にありますから、残った病院には必然的に患者が集まります。治療期間が長くなり、すべきことも増えて患者が増えるだけでなく、病院の減少で、さらに患者増加に拍車がかかっている。治療待ちの患者も多く、医師にとって大きなプレッシャーとなっています。外科医である私自身も、それを臨床の現場でひしひしと肌で感じている毎日です。
医師の負担が増える中、患者さんの権利意識は高まる一方で、たいへん残念なことに、現場の実情がわからないがゆえに平気でクレームを言ってくる。医療事故でなくても、「こんな治療は承諾できないから、医療費は払わない」といったケースも増えてきています。本当に医療現場の実情は、年ごとに厳しくなっていると実感します。

黒川：国民は自分たちの権利が増えるのは歓迎しますが、医療を取り巻く状況の変化など気にはしてくれませんからね。ただ、最近は、メディアが医療現場の実情を報道するようになり、実はお医者さんもひどい目にあっているんだと気づき始めた。たとえば、数ヵ月前の「中央公論」では医療現場や医療経済をテーマに特集が組まれていたのですが、掲載のほとんどが医師側からの発言でした。今までには考えられなかった記事構成です。
医師の発言にも注目が集まり出した昨今ですが、先生は一貫して医師不足が大きな問題だとデータを示しながら主張しつづけていますね。

本田：OECD加盟国の人口当たりの医師数と比較して、日本の医師26万人は他の先進国の水準から10数万人少ないと、繰り返し何度も口を酸っぱくして（笑）言いつづけています。前提になっている日本の病院の、標準医師数の基準にも問題がある。なんと昭和23年に決められたものが、今も使われています。疾病構造も栄養状態も今とは全然違う時代に、医療の質の進歩に対応した人員確保など視野に入れず決められた基準なのですが、驚くべきことに、それさえいまだに、ほとんどの病院が満たせていません。
さらに問題なのは、医師26万人の内訳です。厚労省の発表したデータから推測すると、どうやら65歳以上の医師が4万人含まれている。普通の企業だったら引退している人が26万人中4万人いるのですから、日本の現役医師は22万人しかいないとも言えます。しかも22万人は、いろいろな事情で休んでいる方もカウントされたうえでの数です。
つまり、日本には医師数のきちんとした基準もないし、正確にカウントもされていない。これは大問題で、結果的に医療のすべてのほころびにつながっていると思います。ちなみに、アメリカは日本より人口当たりの医師数が多いのに、現在も医学部を新設して医学部の定員を増やしていると聞きます。なぜかと言えば、フルタイム・エクイバレント（FTE）という実際にフルタイムで働いている医師数の実数を判断基準にしているから。日本のように26万人中に65歳以上の人まで ――どうやら90歳以上も――入っている医師数を基準にしているのとは大違い。現場のリアルな状況をまったく把握せずに医療政策がつくられている現実を、我々はしっかり認識する必要があります。

黒川：フルタイム・エクイバレントを基準にして考える姿勢は、重要ですね。

本田：10年か20年すると、団塊の世代の方、55～56歳の方々の高齢化が進み、医療の需要が激増するのは誰の目にも明らか。今、十数万人足りなくて、たらいまわしが起こっているような状況で、そのときを迎えれば、間違いなく医療崩壊が起こり、医療難民が出るでしょう。一刻も早く政策転換をし、対応策を立てないと、本当に日本はたいへんな状況に陥るだろうとの危機感を、私は持っています。


医療費の財源をどうするか議論する前にめざす国の姿を決めるべきである。

黒川：次に、医療費政策についてのご意見を聞かせてください。

本田：まず、日本をどんな国にしたいのかを、国民が真剣に考えるようになってほしい。医療だけを取り上げて、どうにかしようなんて無理な話なのですから。
政治家や行政担当者と議論をしていて、いつも残念に思うのは、彼らがすぐに「医療費を増やすにも、財源はどこにあるんだ？」と主張する点です。その前に、日本を将来どんな国にするのか議論すべきでしょう。たとえば、北欧のように医療、福祉、教育に国がきちんと責任を持ち、国民みんなが安心して暮らせる国にするのか、アメリカのように良質な医療、福祉、教育はお金がある人だけが享受できれば良し、そうじゃない人には我慢してもらう国にするのか。
結局、どんな国をめざすのかはっきりしないから、今回も、突然、政府与党が後期高齢者医療制度導入の凍結を決定するなどという事態にもなるのです。財源をどうするか議論する前に、めざす国の姿を決めないと。目的がはっきりしないのに、方法論を議論しても無意味です。

黒川：それは、政策をつくっていくプロセスにも共通する問題でしょう。私たちは、4年前に日本医療政策機構を立ち上げました。なぜ機構の創設が必要だったかと言えば、日本の大学人や政策評論家たちが、「霞ヶ関が、最大のシンクタンクだ」なんて馬鹿げたことを平気で言っていたからです（笑）。活動をつづけてきて、ようやく最近になり、政策を提示する独立した機関の必要性が皆さんに認知され始め、私たちの活動も関係者をはじめとして、広く認識されるようになり、意を強くしているところですが。
医療に限らず、あらゆる政策には国民の意思が反映されるべきで、そのために政治家を選ぶ選挙というプロセスがあるのです。しかし、選挙が政策の決定につながるとの意識が、日本の国民の間には、まだまだ薄いですね。

本田：そうですね。

黒川：国民一人ひとりが、社会の問題を自分たちの問題だと感じることが、すごく大事です。そういう意味で、先生が積極的に機会を設けて、医療人だけでなく一般市民に対して医療問題について話をされているのには頭が下がります。

本田：私が、なぜ医療がこうなってしまったのかを勉強してみてわかったのは、結局、日本国民がまだ完全に民主主義国家の国民として機能していない現実。酒井シヅ先生の著書『日本の医療史』を読めばよくわかりますが、日本の行政のメンタリティは、今も明治維新のころの「お上」が持っていたメンタリティと少しも変わっていません。
当時から日本政府は、国民の医療や福祉にお金を使うスタンスではないのです。それは太平洋戦争の折りにも、明らかになりました。日本軍の医療体制は世界的にも、もっともpoorだったようで、しかも兵隊には負傷して捕虜になるくらいなら自殺するよう教育していた。私たち日本国民は、たいへん残念ではありますが、黙っていては、「お上」は医療や福祉の面倒は見てくれない現実を直視すべきです。
よく、テレビなどで識者の方が「官僚は公僕なんだからちゃんとやってほしい」と発言されますが、公僕とはPublic Servantの訳にすぎず、江戸時代以前の日本にはなかった概念。つまり、外国で言う「公僕」と、日本で言うそれは、まったく意味が違っていて、結局識者の皆さんが指しているのは「お上」なのですね。「お上」は国民を大事にしないものなのですから、ちゃんとやれと言ってみても何も始まりません（笑）。

黒川：民主主義のシステムは戦後になって突然入ってきたので、Civil ServantやPublic Servantという概念が、官僚の頭の中にはないのでしょう。「公僕」なんて、謙譲語の一種程度にしか思っていないはず（笑）。とにかく、「お上」とか「天下り」なんて言葉がいまだに生きていること自体、けしからんと思います。だからこそ、医療政策において医師の果たすべき役割は大きい。診療はもちろん大事ですが、医師が社会で、もっと発言していかなければならないと思います。まさに本田先生はそれをやっていますが、発言する医師が少ないとイライラもしているでしょうね。医師が、医師全体――プロフェッショナル・コミュニティ ――として、医療問題への考えを発信し、もっと国民一人ひとりに問いかける、自分の立場を越えて問いかけていくべきです。

本田：私が医療界の人、特に医師の方々にぜひ訴えたいのは、先ほど触れたような明治以来の日本の在り方、日本の医療界が抱えてきた問題点などをきちん勉強していただきたい、そして、客観的データにもとづいた理解を深め、次いで医師の社会的責任とは何かを考えていただきたいということです。悲しいかな現状は、自分の病院だけが損をしなければいいといった雰囲気が強すぎます。
勤務医もそうですし開業の先生もそうですが、この時代に生まれてきた医師には、等しくこの医療崩壊を防ぐ責任があることを自覚していただきたいと切に願います。


医師会は、本来は味方である勤務医と、なぜいっしょに戦おうとしないのか。

本田：ある外科系の学会で、シンポジストの財務省主計局の方が「ここ数年、社会保障費はずっと増えています。公共事業は減っています。だから社会保障は減らすべき」と、スライドを使って説明しました。会場の参加者はみんな妙に納得して聞いていましたが、私の頭の中には、日本の公共事業はずっと世界断トツ1位で、減ってもまだ世界トップだとのデータが入っている。日本の社会保障費はOECD加盟国中最低レベル。低すぎるからちょっと上がった。この最後のちょっと上がったデータと、ちょっと下がったデータを並べ、我々の前で平気で「だから社会保障費は減らさなきゃいけない」と説明したわけです。私はもちろんその方の発表が終わってすぐ、「はい」と挙手をし、「みんなを丸め込まないでください」と言いました（笑）。

黒川：うるさいやつだと思われたでしょうね（笑）。

本田：情報操作の意図は明らかですし、彼らが医師を分断して統治する作戦なのも明白です。でも、そうした認識が医師側にはありません。たとえば、おそらく日本の勤務医ぐらい劣悪な労働環境で働いている医師は、先進国ではいないと思います。しかし、私が医師を増やして余裕を持って働けるようにしようと主張すると、なんと、「歯医者さんみたいになったらどうするんだ」と反論する医師が山ほどいる。「お前は何を考えているんだ」と手紙を書いてくる人もいる。

黒川：一部の医師の「そんなことを言われたら、私たちの生活が困ります」という実情もわかりますが、有り体に言えば、「せこい」ですよね（笑）。もっと、自分たちの社会的立場を考えないと。

本田：大学の教官の数も欧米にくらべると日本はかかなり少ないですよね。少ない人数で臨床から教育、研究を担うのには無理がある。にもかかわらず、大学の教官が医師の数を増やそうと言わないのが、私には不思議でしょうがありません。その一方で、研修医が大学に足りなくなるから卒後臨床研修制度をもとに戻せと言う。正直「ああ、困ったなあ」と感じます。

黒川：困ったというか、情けない。自分の立場でしかものを見ていない。偏狭なんです。医師はもっと自分の発言が社会的に重みがあると自覚し、広い視野でものを見て考えなければ。たとえば、日本の歴史をきちんと理解していないから、そんな思考しか生まれないのだとも思う。「賢者は歴史に学び、愚者は経験に学ぶ」です。

本田：今は、歴史と経験の両方に学ぶことが必要だと思います。自分の目の前の経験だけで「これだと自分が損をする」となるのも貧しいけれど、「歴史的にあそこだけがいいんだ」という強弁もバランスを欠く。歴史を勉強しながら、今の現場の経験をどう生かしていくかも考えて発言しなければ、誰も耳を貸してはくれないでしょう。

黒川：行政側から分断統治されないためにも医師の団結が重要ですが、医師会の役割、機能については何かご意見がありますか。

本田：医療崩壊を食い止めるには、勤務医の医師会をつくるべきだとの意見をよく聞きます。しかし、私は結論から言うと、勤務医が団体をつくるには、現状では時間もお金もなさすぎると思う。ただ勤務医の先生方には、余裕はないかもしれませんが、医療が崩壊の危機にあり、自分たちもどうにかしなくちゃいけないんだという使命感は持ってもらいたいですね。
そして医師会には、やはり「日本医師会」と称しているわけですから、それこそ、なんとしても日本の医療崩壊を食い止めていただかないと。

黒川：そうですね。

本田：そんな大切なときに、医師会は、本来は味方である我々勤務医と、なぜいっしょに戦おうとしないのでしょうか。私から言わせれば、日本の医療界は天下分け目の関ヶ原の戦いに突入しているわけです。そして、我々医療人の敵は医療人ではないはずです。

黒川：そうそう、おっしゃるとおり。

本田：あえて敵は誰とは言いませんが、医療人でないのは確かで、開業医も勤務医もともに「行くぞーっ！」、「仲良くしよう！」と団結して戦っていかなければ勝てないのに、縦割りの関係や過去のいきさつ、所属する団体などにこだわって……、本当に寂しい。

黒川：勤務医と開業医の間には、役割分担や収入の違いの問題などがあります。それは医療制度に端を発しているのですから、国民のほうから見ると医師が一丸になって問題解決に向け行動をしてほしいと思うのですが、そう簡単にはいかないのでしょうね。医師は、組織から離れても食べていけるから、我がままなんですよ、基本的に。
医師一人ひとりは、けっこう真面目な人が多く、一生懸命やっているのですが、結束力に欠けるので医師の主張が表に出ていかない。

本田：自分たちの置かれている立場を、本当に正確に認識していないのだと思います。自分たちが斬りかかられている現実への認識があれば、喧嘩などしていられないはずです。



すべての大学医学部をメディカルスクールにする必要はなく、選択肢を提供すればいい

黒川：今、メディカルスクール構想が注目されつつあります。本田先生はどうお考えですか。

本田：本当に自分が医師に合っているかどうかわからない人が、高校を卒業してすぐに、偏差値が少し高いというだけで医師の道に進んでいます。私も高校卒業時点で医師になることを決めたひとりですが、そのせいで日本の医師は、ほかの社会を知らない人ばかりになってしまっている。偏差値重視の弊害は確かにあります。
たとえば、一度大学を卒業して普通の企業に勤めた人が参入してくれれば、医療現場の就労環境などに対しても「こんなにひどい環境はないよ」と看破してくれるはずです。高校を卒業して大学に入って、「こんなものか……」と世間を知らないまま過酷な環境で働いている勤務医の状況は、私から言わせれば、まさに『二百三高地』、『ガダルカナル島』、『女工哀史』、『蟹工船』、『おしん』です。最近は『硫黄島からの手紙』も加えましたが（笑）――弾も食物もなければ絶対に戦いには勝てないのに、外を知らずに「アメリカも弾も食物もないのかなあ」ぐらいに思っている状況だと、私は思うのですね。
医師に社会性をつけるためにも、私はいい意味で──アメリカの制度すべてがいいかどうかは別にして──4年間は普通の大学に行き、その間に医療機関で働いたりなどの経験をして、本当に医療関係の分野で働きたいと希望する
人を入学させるアメリカのような選抜制度を取り入れてもいいのではないかと思います。
今のように──こう言ってはなんですけれど――高校からポーンと医学部に入れられ、ある種「これしかないんだ」みたいに思わされて、ずっとやってきているから、先生がおっしゃったように医師は歴史の流れが見えず、考え方も硬直化して、ほかに目が向かなくなっている、しかもつぶしが利かないんじゃないかと思います。

黒川：しかるべき教育をして人材を育てるのは、医師に限らず大学のいちばん大事な目的なのですが、そのあたりを大学の人はあまり考えていないように見えます。
私が座長を務めてまとめた内閣府の長期戦略指針「イノベーション25」には、大学に入るときに文系、理系などと分けないようにすべきと盛り込まれています。そうなれば、高等学校を出るまで、みんなが同じ内容の勉強をしますから、大学や大学院の姿も徐々に変わってくると思うのです。また、一斉入試についてもやめるよう書いてあります。これらは、すべて閣議決定されました。早く推進できるかどうか、これが課題ですが。
いろいろな側面から、大学もどんどん変わっていかざるをえないと思いますが、変化に対していちばん反対するのは当事者、つまり大学の先生です。そういう意味では、抵抗は大きいと予想されますし、何も改革を一度にやる必要はないと考えます。
メディカルスクールは、現在のところオーストラリアで約30％の導入率、韓国でも導入していますが、大学が選択できるようになっている。日本でも、すべての大学医学部をメディカルスクールにする必要はなく、選択肢を提供すればいいのです。結局、社会がどういう医師を評価するのかで、自然と方向性は決まってくるのですから。

本田：選抜制度にしても、医療人たちが、具体的に、自ら決めていくことが大切ですね。医療界がいい意味でひとつにまとまり、「自分たちは日本の医療をこうやってつくっていくぞ」、「このように変えていくぞ」となることが私の夢です。
「開業医の先生と勤務医が協力して、こんな医療をめざすから、このぐらいの経費が必要だ」、「こんな治療が提供できるのですが、どうですか」などといった意見を、医師が専門家集団として社会に訴えていかなければならない。厚生労働省が診療報酬の改定で、こっちを上げたり、あっちを下げたりするのに振りまわされるのをやめないと。そうした行動の結果、現在、こういう危機的な状況になってしまっているわけですからね。
本当に我々医師たちは、関ヶ原で斬りかかられている状況です。それくらい追い詰められています。だから医師同士が互いに相談して地域医療を構築していく ──もちろん地域によって状況は違いますから、地域ごとに医療機関の在り方などを検討して、自分たちの地域のあるべき医療のかたちを、その地域の医師たちが訴えられるようになるのが、
私の夢なのです。その夢を実現させようと、懸命に行動しているんですね。

黒川：医療の質、アクセス、医師のプロフェッショナリズム、あるいは法人化された国立病院などの問題について、もちろん国民の視点は大事ですが、医師たちの努力で解決できる事柄もたくさんあるはずです。

先生の夢が完全にかなえられるのは至難だとは思いますが、少しずつ、一歩ずつでも先生の夢に近づけるような社会になってほしいと思います。本当に今日はありがとうございました。

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プロフィール
本田 宏（済生会栗橋病院副院長）
昭和29年福島県郡山市生まれ。昭和54年弘前大学医学部卒、現在埼玉県済生会栗橋病院副院長、NPO法人医療制度研究会副理事長。日本の医療は1983年以来の国の医療費と医師数抑制政策の結果、現在崩壊寸前となっている。医療現場から真実を発信して日本の医療崩壊を阻止することは、今の世に生を受けた医師と医療関係者に与えられた社会的責任、と訴え続けている。著書は「誰が日本の医療を殺すのか医療崩壊の知られざる真実」（洋泉社）

ホスト：黒川 清 日本医療政策機構 代表理事

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