コンテンツ

自己紹介及び現在のご活動

COVID-19の拡大による活動、当事者への影響

政策提言『メンタルヘルス2020』を受けて

視点1-5を踏まえ、具体策に対するご意見

堀合さんが考える今後のメンタルヘルス政策

 

堀合 研二郎 氏（YPS横浜ピアスタッフ協会）
「精神障害を持つ本人として 同じ境遇の人の助けになりたい」

• 自己紹介及び現在のご活動

私は、精神障害を持つ当事者として、横浜市で活動しています。2003年、大学3年生（22歳）の時に統合失調症を発症し、今までに4回入院しました。任意の入院だけでなく、措置入院や医療保護入院も経験しています。2010年から病院のデイケアに通っていましたが、薬を飲むのが嫌で、自分で減薬・断薬を試みては失敗し、入院するという繰り返し。さすがに4回目の入院で、このままではいけないと考えました。

当時、34歳で職歴もなかった私は、シャロームの家（横浜市）という就労継続支援B型事業所に通うことにしました。実は、私の兄も統合失調症で、以前からシャロームの家に利用者として通所しており、私が入った頃には職員として働いていたのです。兄をはじめ多くのピアスタッフがいきいきと働く姿を見ながら2年間通った私は、2016年8月1日付でピアスタッフ職員として採用されました。

それに先立つ2015年には、20人ほどのコアメンバーと共にYPS横浜ピアスタッフ協会を設立しました。講演や雑誌への寄稿といった当事者活動を続け、2016年からはシャロームの家の業務と並行して行っています。その後、2019年には、同じく就労継続支援B型事業所のシャローム港南（横浜市）に異動となりました。当事業所の特色として、精神障害を抱えるピアスタッフが職員全体の半数程度を占めています。

2020年5月には、神奈川精神医療人権センター（通称KP：ケイピー）を設立し、精神科病院に入院・通院している本人、家族、友人等からの電話相談に応じる支援活動を行っています。私自身、4回の入院を通して、納得いかないことや悔しい思いをたくさん経験しましたので、同じような境遇にある精神障害を持つ人の助けになりたいという思いで続けています。

 

• COVID-19の拡大による活動、当事者への影響

精神障害を持つ本人は不安の強い傾向があり、やはりCOVID-19の感染を恐れて外出を控えますので、施設の利用者数は減少しています。そのため、利用者の中には外出できず、息が詰まって体調を崩したという話はよく聞きました。そもそも家族関係で困難を抱えている人も多いので、そういう人たちが在宅を強いられるのは、とても辛い状況だと思います。

YPS横浜ピアスタッフ協会では、緊急事態宣言が発出される前からイベントを自粛し、活動の成り立たない期間が続きました。オンラインでの事務局会議を導入したのは、6月頃でした。毎年6月に実施していた「神奈川ピアまつり」（YPS横浜ピアスタッフ協会が毎年開催する精神障害の当事者たちによるお祭り）も中止し、今年度のピアマスター（ピアスタッフ・ピアサポーターの養成プログラム）修了式は、数カ月遅れでの実施となりました。

神奈川精神医療人権センターの活動については、主な活動内容である入院している当事者の面会ができない状況が続いています。COVID-19の感染拡大防止対策として、入院している当事者と面会できるのは家族のみという場合が多いため、私たちは、手紙か電話でコミュニケーションをとるしかない状況です。

 

• 政策提言『メンタルヘルス2020』を受けて

• 視点1-5を踏まえ、具体策に対するご意見

視点1：当事者活動を促進し社会全体のリテラシーが向上する施策を充実させる
今回の政策提言に限らず、以前から気になっていたのは、「当時者」という言葉の使い方です。「本人」ならば、疾患を持つ患者自身を指すのは明らかですが、「当事者」というと、やや婉曲的になってしまいます。本提言は「本人」という言葉が多用されていて、分かりやすいですね。「メンタルヘルス基本法（仮称）」は、ぜひ制定してほしいと思っています。

まず、精神医療審査会に本人（当事者委員）の参画を必須とすることを提案されていますが、これまで当事者が入っていなかったことが、大きな問題といえます。視点5でも「その全ては精神疾患を持つ本人のQOL向上に資することを目指すものであり、協議の場に本人が参画することは必須といえる」と明記されていますが、これは重要な点だと思います。

「早期介入」は「適正な医療」とセットで
早期介入の有効性に関しては、適正な医療であれば、積極的に介入してほしい訳ですが、現状の精神医療を考えると、逆に危険と思わざるを得ません。すぐに薬漬けにされる、いきなり入院させられる、といった事態が起こり得るためです。ですから「早期介入」は「適正な医療」と必ずセットで考えなければなりません。これは、提言でも言及してほしいところでした。

セルフスティグマの解消、リテラシー向上のための教育を
精神科を受診することに抵抗があり、未治療期間が長くなってしまうのは、セルフスティグマの問題が大きいように感じます。精神科、さらに精神障害者そのものに対する偏見を本人が抱いている現状もあるため、セルフスティグマをなくすために、リテラシー向上のための教育が大切だと思います。

また、メンタルヘルス教育のカリキュラム充実の必要性を指摘し、オーストラリアの「Be You」という啓発プログラムを事例に挙げています。いじめを受けた際の対応の仕方などが含まれているということで、日本でも同様のプログラムを導入できればいいと思います。精神障害を持つ人たちの多くは、学校でいじめを受けた経験があります。いじめの問題に効果的な対策を講じることは、そのままメンタルヘルスの向上につながるはずです。ぜひ力を入れて取り組んでほしいです。

一方で、学校へ行くかどうかは、本人の選択です。私もあまり学校へ行かなかったのですが、「学校へ行かない権利」についても考えるべきでしょう。そうなると、学校以外でも中高生世代のメンタルヘルスをケアできるような制度が必要となります。

「対等な関係」という言葉が見られましたが、医療保護入院や措置入院といった強制力の行使があるならば、それは対等とはいえません。服薬しないなら即入院という一方的なやり方は、私自身も経験しているところです。「対等な関係」とはどういうものなのか、具体的な記述があればいいように思いました。

「当事者」という言葉には、疾患を持つ本人だけでなく、その家族も含まれているということでした。個人的な意見として、本人と家族で利害関係が対立する場面があることを考えると、家族は当事者とはいえないというのが、私の意見です。

精神障害を持つ本人が活躍してほしい
当事者活動の促進にあたって、私は、精神障害を持つ本人が名前や顔を隠さず、責任を持って意見を表明すべきだと考えています。どうしても被害的・攻撃的に語りやすい傾向のある当事者はいるのですが、周囲に理解を深めてもらいながら、社会に意見を発信できる当事者が、もっと増えてほしいと思っています。

現在、ピアサポーターは限定された役割しか与えられていません。今後、単なる素人ではなく、社会資源や制度等を含めた専門知識を学び、福祉職として活躍してほしいですね。そもそもピアならではの仕事などは存在しないため、ピアサポーターは普及しないのが現実といえるでしょう。その上で、「ピアサポーターを活用した好事例の展開や、受け入れる事業者側の心構えや効果的な配置などのノウハウの普及」、「ピアサポーターを活用する効果についてのエビデンスの蓄積」について、本提言で触れられているのは、大切なことだと思います。

視点2：精神疾患を持つ本人のニーズに基づいた地域生活を基本とする医療提供体制を構築する
医療保護入院は廃止すべきです。精神保健福祉法第 33 条で定められた「医療及び保護のため入院の必要がある者」とは、どういう人を指すのか。具体的な記載がなく、医療保護入院の要件として曖昧です。こうした欠陥のある法律は、改正するか、廃止すべきだと考えています。

2016 年 3 月の日本精神神経学会による「精神保健福祉法改正に関する委員会見解」に、医療保護入院の対象者の要件として「精神疾患により、治療の必要性に関する判断能力が阻害されていること」とありますが、本人が入院を拒否しても「判断能力がないから」と、取り合ってもらえないことが懸念されます。また「入院治療による以外に病状の改善あるいは悪化防止が期待できないこと」というのは、具体的にどういうことなのか。改善案も具体性が乏しいため、大きな進展は期待できない状況です。

また、精神及び行動の障害に係る医科診療医療費全体のうち入院費医療費が大きな割合を占めていることを指摘されています。病院によっては、在宅医療で採算を取っている成功例もあるときいたことがありますが、今後の医療提供体制の参考になるかもしれません。

家族の支援を前提としない制度設計を
具体策として「ニーズに基づいた入院医療体制を整備する」とありますが、実際にどんなニーズがあるのか、知りたいところです。また「精神疾患を持つ本人を支える家族などの支援者のケアや負担軽減」について、「家族」を支援者に含めてしまうのは、気の毒な気がします。先ほど「家族は当事者ではない」と言いましたが、同時に「家族は支援者でもない」と考えるべきでしょう。家族を支援者と位置付けることと、医療保護入院制度が存在することはつながっているので、家族による支援は諦めたほうがいいように思います。

イギリスでは、強制入院手続きにソーシャルワーカーなどの認定精神保健専門職（AMHP: Approved Mental Health Professional）の関与を義務付ける制度があると紹介されていますが、それが当然ではないでしょうか。日本でも、医師でない第三者の審査を必須とすべきだと思います。

住環境の選択について、私の経験では、アパートやグループホームでの生活を提案しても、家族と一緒に実家で暮らしたいという当事者が多いです。しかし、家族はもう一緒に暮らせないとなると、退院できず、社会的入院の期間が延びてしまいます。入院が長引けば、就労や家事といった自立した生活を送ることへの不安が大きくなりますし、良いことは何もありません。入院制度自体が、深刻な問題を生み出しているという状況です。

家族の過保護が、本人の自立を損なっていると感じることもあります。ですから家族は、解放してあげるのが一番だと思っています。家族は、自分自身のために本当にやりたいことをやってほしい。そのほうが、私たち本人も楽になります。気にされることが負担にもなりますので、（本人のことを）放置してくれたほうがいいように思いますね。

適正な身体的拘束など存在しない
「身体的拘束等の適正化」といいますが、適正な身体的拘束などあるのでしょうか。身体的拘束は、廃止すべきです。

地域社会で生活を送るために、「医療機関と地域における保険及び福祉関連施設との連携」が必要と指摘されていますが、病院は隔絶された環境にあって、なかなか難しいのが現状です。連携が必要なことは確かですので、スムーズに連携できる仕組みづくりが求められます。

また、当事者たちが、なぜ長期入院しているのか。精神科入院の実態の調査・分析を実施し、ぜひ明らかにしてほしいところです。

「病院や施設から地域へ移行することで、さらに医療的コストがかかるという指摘もあるが」とのことですが、やはり入院の医療的コストのほうが高額であることは明らかです。

薬物に頼らない多職種によるチーム医療の推進を
多職種による連携やチーム医療は、さらに推進してほしいですね。医師の権力が強すぎる構造ではなく、看護師や作業療法士をはじめ多様な職種が関わることで、薬物療法に頼らずに、本人を取り巻く環境に働きかけることが可能となります。認知行動療法も有効だと思いますので、積極的に取り組んでほしいと思います。

オンライン診療は、COVID-19の影響で私も活用しました。非常に有用ですので、これから多くの病院で、積極的に導入されることが望まれます。私自身、職場にいながら短時間での受診が可能でしたので、とくに寛解状態（症状が一時的あるいは継続的に軽減した状態）の人にはメリットが大きいと思います。

視点3：「住まい」と「就労・居場所」を両輪として地域生活基盤を整備する
入院患者への情報提供に ピアサポーターの活用を
提言書では、厚生労働省の調査を引用して、退院を希望しない人の主な理由として「経済的な理由」があると挙げています。様々な公的な支援制度があるにもかかわらず、入院している人はそうした制度を知らないことが多く、大きな不安を抱えているのです。ですから支援制度について、もっと周知しなければなりません。ただし、ケースワーカーは患者と接する時間が限られているため、外部から情報を提供する仕組みが求められます。そこで、ピアサポーターが病院に入り、社会資源について説明する機会を設けるという方策も考えられます。

「一人暮らしや家事に自信がない」と不安になるのは、入院している人にとっては、当然といえるでしょう。入院中から、退院後の生活を想定した支援をしていないため、スムーズに退院できないという現状が垣間見えます。

就労移行支援事業は、事業所によっては工賃収入を得ることも可能です。そして、当事者のQOLや権利の実現を考えるならば、アルバイトを認めないというのは、権利の侵害にあたるのではないでしょうか。本提言において、より柔軟な制度への期待が述べられていることは、大切なことだと思います。

本人も事業所も就労機会を増やすことがメリットとなるような制度設計を
提言書で指摘されている「就業によって得られる工賃がサービス利用料を下回る」というケースは、私の勤務する事業所でも発生している問題です。ご結婚されている方は利用料が発生してしまうケースが多く、通所の回数を控えるという悲しいことが起きてしまいます。所得に応じて利用料が決まる「応能負担」の問題ですね。借金があっても何故か利用料を払っている方もいます。

さらには、利用者を多く就労させるほど事業所の報酬が下がるという矛盾が起こっています。もっと早く就職できるような利用者さんにも、事業所の報酬を考えて2年間の期限ギリギリまでサービス利用してもらうように誘導するということが起きてしまっています。

こうした課題は、就労支援の現場に福祉のプロはいても就労のプロがいないことが大きな原因の1つだと思います。

適時適切な教育を受ける機会の創出を
現状、様々な支援制度が存在しますが、学齢期に発症しがちな精神障害を持つ当事者にとって、教育の機会をいただけることは大変ありがたいことです。本提言でこのことに触れていただいたことは、大変うれしく思います。私自身も含め、健常者に比べこれまでに受けてきた教育の量も質も劣っていると感じており、リカバリーを阻害する1つの要因になっているのではないかと思っています。

自ら生活環境を整えることも重要
本人が希望しても主治医が地域で生活することを認めないこともあるという事実も考えていただきたいと思います。体調への配慮にも一理ありますが、あくまで自主性を尊重すべきと個人的には思います。

グループホームは、病院や居心地の悪い実家よりは良いですが、ルールが過剰で人権が侵害されている側面もあることは無視できないと思います。コロナ禍で外出禁止措置を行ったグループホームもあると聞いてます。そこが施設と言うより住居なのだとしたら、何故そのような制約を課されるのか理解に苦しみます。

視点4：エビデンスに基づく政策決定・政策評価に向けて必要なデータ・情報収集体制を構築する
ここは専門性が高く、私がコメントできるところは限られますが、QOLと死亡率について触れていることはとても良いと思います。QOLは何より追い求めたいものですし、死んでしまっては元も子もないですから。また、死亡率についても医療従事者の皆様には関心を持っていただきたいと思います。我々精神障害を持つ人は、平均寿命が健常者に比べて短いと言われていますし、突然死のリスクは第一世代の抗精神病薬よりむしろ第二世代の抗精神病薬の方が高いという研究もあると聞きました。そうしたエビデンス蓄積のためのデータ・情報収集体制の構築はぜひ進めていただきたいです。非薬物療法についてもエビデンスの蓄積を是非推進していただきたいです。

視点5：メンタルヘルス政策においてマルチステークホルダーが継続的に議論できる環境を構築する
地方自治体において精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの中核を担うべき存在が不在という指摘ですが、個人的にはこの地域包括ケアシステムは器だけ作って中身がまだできていないと思っています。議論を繰り返すのもいいのですが、早く何か行動に移すべきでしょう。

地域自立支援協議会については、当事者参画が足りない代表例だと思っています。あくまで支援者主導での運営がなされており、施設の利用者が会議に加わることを断られたこともあります。地域自立支援協議会は、「関係機関等が相互の連絡を図ることにより、地域における障害者等への支援体制に関する課題について情報を共有し、関係機関等の連携の緊密化を図るとともに、地域の実情に応じた体制の整備について協議を行う」（障害者総合支援法第89条の3）という趣旨ですが、支援を受ける側の当事者の意見が反映されたうえで支援体制の整備に向けた運営がなされているとはいいがたいのが現状です。

 

• 堀合さんが考える今後のメンタルヘルス政策

私が言いたいことは、この提言書の中にほぼ網羅されていると思います。これはいつも繰り返し言っていることですが、入院、薬物療法、低所得、これらがメンタルヘルス政策における3大課題だと思っています。

入院については社会的入院の解消はもちろんのことですが、なかなか見えづらいこととして、本当に状態が悪くて何年も退院できないという方が少なからずいらっしゃいます。何年も同じ施設で治療して成果が出てないわけですから、まずは潔く入院治療の効果がなかったことを認めて退院させるべきでしょう。これらの慢性患者と社会的入院の方が退院されるとすると、病床は劇的に少なくなるでしょうから、そうなった場合にマンパワーを円滑に地域に移行して、訪問・通所・居住支援をさらに充実させることが精神保健福祉の提供者からもユーザーからも求められるはずです。

薬物療法については、処方技術の向上と、それ以外の治療法の充実の双方が求められると思います。入院治療に対する考え方と同じように、効かないなら諦めて別の方法を取り入れるべきです。政策としては処方量が極力少なくなるような誘導と、非薬物療法への誘導が必要だと思います。

低所得の問題に対処するためには、いわゆるワーキングプアをなくすための最低賃金の上昇と、雇用のさらなる拡充が必要です。一般的に「作業所」と言われる通所施設の工賃アップ等が考えられます。年金や生活保護水準の今以上の引き上げは中々難しいでしょうから、精神障害者が元気になって働くことでより多くの所得を得られるように誘導していただけたら良いかと思います。私個人としては、働くことの素晴らしさと所得を得ることの喜びを引き続き訴えていきたいと思います。

 

インタビュー日付：10月13日　オンライン会議（Zoom）にて開催

---

メンタルヘルス政策プロジェクト　インタビュー連載企画「当事者からみたメンタルヘルス政策」

日本医療政策機構では2004年の創設以来「市民主体の医療政策の実現」を掲げ、エビデンスに基づく市民主体の医療政策を実現すべく、中立的なシンクタンクとして、市民や当事者を含む幅広い国内外のマルチステークホルダーによる議論を喚起し、提言や発信をグローバルに進めていくことを目指し活動をしてまいりました。

2019年に開始したメンタルヘルス政策プロジェクトにおいても、当事者の皆様からのお知恵を頂きながら活動に取り組み、2020年7月には政策提言「メンタルヘルス2020 明日への提言～メンタルヘルス政策を考える5つの視点～」を公表しました。今後は、他のプロジェクトとも連携しながら、他疾患領域の当事者組織からの学びや海外の精神疾患の当事者組織との意見交換・相互交流などにより、当事者が今後のメンタルヘルス政策を主体的に考え、発信する場の創造を目指してまいります。

そうしたビジョンの一環として、今回当事者のインタビューを連載する企画をスタートさせます。前述の政策提言に対し当事者の視点からストレートなご意見を頂き、それらを日英で発信することで、日本の当事者が置かれている現状や彼らのQOLをさらに向上させるメンタルヘルス政策の実現に寄与したいと考えています。

■ 第1回：宇田川 健 氏 （認定NPO法人地域精神保健福祉機構 代表理事）
「縦断的研究の充実によりリカバリーの生理学的解明を」

■ 第2回：小幡 恭弘 氏（公益社団法人 全国精神保健福祉会連合会（みんなねっと）事務局長）
「医療体制と地域社会の融和に向けて メンタルヘルスを国の政策の中心に」